睪丸副睪取精(PESA, MESA,TESE)細節

【副睪丸精子抽取PESAor MESA】

1.     經皮副睪丸精子抽取術（Percutaneous Epididymal sperm Aspiration，PESA）：以局部麻醉實施。手術時不需要打開陰囊，以21-gauge蝴蝶針，接一支20ml針筒，以兩只捏住副睪丸，穿刺進入副睪丸頭部，回抽多次直到有足夠的精子為止，配合超音波的導引可以增加抽取的成功率。PESA的優點是簡單，不需切開陰囊，但缺點是獲取精子的可靠度較低，約有10~20％的失敗率，但缺點是其抽取的精子量較少，而且易受血液污染。抽取的成功率低於切開式取精法(MESA)。而且收集到的精子常不足冷凍保存。因此衛了有較好的效益建議採用MESA。

2.     顯微副睪取精術（Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration，MESA）

  這是打開陰囊直接由副睪丸收取精子的方式。可應用於進行輸精管副睪重接術，術

  中同時實施取精。也可以單獨使用於先天性輸精管缺損者取精。由此方式，可直接  

  獲取多量的副睪丸精子，足以作為冷凍保存之用。一般在顯微鏡操作下進行，腹睪

  小管的選取原則是以飽滿但又不是已被黃色凝固乳酪狀物阻塞的副睪小管為較

  佳。由陰囊中央縫處切開或陰囊兩側橫向切開，打開鞘膜（tunica vaginalis）並且

  使用手術顯微鏡放大5到15倍檢查副睪，尋找擴大的副睪小管，切開副睪的包膜，

  小心翼翼止血。擴大的副睪小管使用顯微剪刀打開。以細管（micropipette）利用毛

  細管原理吸取其中的液體。也可以使用針筒與吸管，使用三叉街頭連通，分別與

  1ml與5ml針筒相接，針筒內預先儲放一些培養液（例如Human tubal fluid）於管

  內。如此可使抽到的精子立即可與培養液混合，維持精子的活動力。溫柔擠壓副睪

  丸也可提升由副睪小管流出的精液量。經驗顯示，精子活動性在副睪近端反而勝過

  遠端，有活動的精子經常反而較易在efferent ductules中找到。副睪液體中的精子

  濃度很高，每一μl就能到達一百萬的精子，因此只要很少量的副睪液體就足以使

  用於試管受精，若配合ICSI的技術，則成功率更高。無論是適用新鮮或冷凍保存

  的副睪精子，配合ICSI，均可以獲得60~66％懷孕率，沒有明顯差別。因此副睪取

  精可以事先進行手術，不需要配合女方採卵排程。MESA的最大好處是由於精蟲是

  直接由副睪小管抽取，可避免與血液接觸，影響精子的受精能力。

【睪丸的精子抽取】

  非阻塞性無精蟲症者的睪丸，多是萎縮或是只有sertoli cell存在。由於試管受精技術的進步，最近發現儘管在這種幾乎不可能的情況下還是有可能由睪丸收集到不成熟的精子，可以成功受精發育成胚胎，因此對於非阻塞性的無精蟲患者，可以試著由睪丸獲取精子細胞。手術方式應該是具有低侵襲性且在盡量不傷害睪丸功能的情況下，要能獲得足夠的精子細胞。

  手術方式與睪丸切片相似，無論採用經皮切片或切開切片法，往往均須再多處沏取組織已獲取大量的睪丸組織，才能找到足夠的精子。為了避免大量睪丸組織的損失，切片時以顯微鏡觀察，避開睪丸的血管，並選取外觀有正常細精管的區域，可以更精確的以少量組織獲得足夠精子細胞。因此睪丸精子的抽取可應用於以下兩種狀況：1.睪丸有造精能力的情況下未能在副睪找到精子。2.非阻塞性無精症。睪丸的精子獲取方法有兩類：

（A）睪丸精子吸取法（TESA）：睪丸精子吸取法（Testicular sperm aspiration），簡稱TESA。以22~23 gauge的針，經由皮膚穿刺，抽取睪丸組織，可以作為睪丸組織病理檢查，也可以獲取精子，做人工生殖之用。這種方法的好處是，局部麻醉，不需切開陰囊，不需顯微手術的經驗。但缺點是會引起血腫，而且獲取的精子較少。這種方法在文獻報告上較少。

（B）睪丸切開法：可獲得較多精子，可以應用於冷凍保存；這是非組塞性無精症獲取最佳精子的方法。

 1.Multiple Standard/Testicular Sperm Extraction（TESE）

  在局部麻醉或全身麻醉下，陰囊做切開後，打開白膜，就可以切取多處的睪丸組織，以作為人工生殖之用。

  壞處：這種傳統方法，會傷害血管引起多處睪丸缺血壞死。

 2.Microdissection Testicular Sperm Extraction（TESE）

  傳統睪丸切片對睪丸的血液供應會引起傷害引起術後萎縮。衛了避免傷到睪丸的血液供應因此睪丸切片改採顯微手術，放大觀察下，尋找睪丸無血管面，切開白膜，減低睪丸血液供應的傷害。由於非阻塞性無精症的睪丸細精管（seminiferous tubule）變化在同一睪丸中也是有很大差異，較粗的細精管較有可能具有造精能力，因此在顯微手術中，細精管在放大10~15倍數下，挑選可能有造精能力的細精管，這種細精管，通常較大且較不透光，挑出有精子的細精管，已獲得精子。而無造精活動的細精管則較細較透明。

   好處：顯微睪丸切片法所需的睪丸組織較少，找到精子的可能性也提高，並可減低睪丸血管的傷害。